INSCHRIJVING PERSLIJST

Ja, ik ben bereid de pers te woord te staan:

*Naam:

*Voornaam:

*Geboortedatum:

DD/MM/JJJJ

*Straat + nr:

*Postcode:

*Gemeente:

Land:

Telefoonnummer:

GSM:

*E-mail:

Wie ik ben verloren door zelfdoding:

Aan welke media ik wil meewerken:

dag- en weekbladen

Nee

Enkel anoniem

radio

Nee

Enkel anoniem

Nee

Enkel anoniem

Waar ik zeker niet aan wil meewerken:

Mijn motivatie om als nabestaande de pers te woord te staan: