INSCHRIJVING WANDELING 01/05/11

* Verplichte velden

DEELNEMER 1
*Naam:	Vul uw naam in.	*Voornaam:	Vul uw voornaam in.
	*Geboortedatum:		Vul uw geboortedatum in.
	*Straat + nummer:		Vul uw adres in.
	*Postcode + gemeente:		Vul uw gemeente en postcode in.
	*Tel/gsm:		Vul uw GSM nummer in.
	*E-mail:		Vul een geldig e-mail adres in.
	Nummerplaat:

DEELNEMER 2
*Naam:		*Voornaam:
	*Geboortedatum:
	*Straat + nummer:
	*Postcode + gemeente:
	*Tel/gsm:
	*E-mail:
	Nummerplaat:

DEELNEMER 3
*Naam:		*Voornaam:
	*Geboortedatum:
	*Straat + nummer:
	*Postcode + gemeente:
	*Tel/gsm:
	*E-mail:
	Nummerplaat:

DEELNEMER 4
*Naam:		*Voornaam:
	*Geboortedatum:
	*Straat + nummer:
	*Postcode + gemeente:
	*Tel/gsm:
	*E-mail:
	Nummerplaat:

DEELNEMER 5
*Naam:		*Voornaam:
	*Geboortedatum:
	*Straat + nummer:
	*Postcode + gemeente:
	*Tel/gsm:
	*E-mail:
	Nummerplaat:

BELANGRIJK !!!

Komt u met meer dan 5 mensen? Vervolledig dan eerst deze inschrijving, keer terug naar dit formulier en schrijf de andere mensen op dezelfde manier in.

Wanneer u op de knop 'verzenden' klikt, worden uw gegevens doorgestuurd naar de Werkgroep Verder.

Na het doorsturen van dit formulier neemt de Werkgroep Verder, Nabestaanden na Zelfdoding uw gegevens op in haar adressenbestand. Indien u geen uitdrukkelijk bezwaar hebt, worden deze gegevens gebruikt om u op de hoogte te houden van de werking en enkel daarvoor. Zoals voorzien in de Wet op de Privacy van 8 december 1992 beschikt u over inzage- en verbeteringsrecht.

links

boekenlijst

terug naar homepage verder