GROEPSINSCHRIJVING WANDELING 5 KM

1. Adresgegevens:

* Verplichte velden

DEELNEMER 1  
*Naam: Vul uw naam in. *Voornaam: Vul uw voornaam in.
  *Geboortedatum: Vul uw geboortedatum in.
  *Straat + nummer: Vul uw adres in.
  *Postcode + gemeente: Vul uw gemeente en postcode in.
  *Tel/gsm: Vul uw GSM nummer in.
  *E-mail: Vul een geldig e-mail adres in.
  Nummerplaat:
DEELNEMER 2  
*Naam: *Voornaam:
  *Geboortedatum:
  *Straat + nummer:
  *Postcode + gemeente:
  *Tel/gsm:
  *E-mail:
  Nummerplaat:
DEELNEMER 3  
*Naam: *Voornaam:
  *Geboortedatum:
  *Straat + nummer:
  *Postcode + gemeente:
  *Tel/gsm:
  *E-mail:
  Nummerplaat:
DEELNEMER 4  
*Naam: *Voornaam:
  *Geboortedatum:
  *Straat + nummer:
  *Postcode + gemeente:
  *Tel/gsm:
  *E-mail:
  Nummerplaat:
DEELNEMER 5  
*Naam: *Voornaam:
  *Geboortedatum:
  *Straat + nummer:
  *Postcode + gemeente:
  *Tel/gsm:
  *E-mail:
  Nummerplaat:

BELANGRIJK !!!

Komt u met meer dan 5 mensen? Vervolledig dan eerst deze inschrijving, keer terug naar dit formulier en schrijf de andere mensen op dezelfde manier in.


2. Vervoer:

Ik kom met eigen vervoer. Vul in dit geval hierboven zeker uw nummerplaat in.

Ik wil gebruik maken van carpooling.

Wij doen ons best om, in de mate van het mogelijke, mensen die samen met anderen met de auto naar de wandeling willen komen met elkaar in contact te brengen. Wij geven uw contactgegevens dan door en u regelt verder samen met elkaar de afspraken i.v.m. carpooling naar de wandeling.
Werkgroep Verder kan dus alleen maar instaan voor het doorgeven van de contacten.

Wanneer u onderstaande invult laten wij u zo snel mogelijk weten of er voor u al dan niet een mogelijkheid is tot carpooling en geven wij u de contactgegevens van de persoon in kwestie door.

Aanvinken indien u geïnteresseerd bent om samen met anderen in dezelfde auto naar de wandeling te komen:

Ik ben chauffeur en ik ben geïnteresseerd in carpooling /Wandeling *
Ik ben lifter en ik ben geïnteresseerd in carpooling /Wandeling *

* Bij het aanvinken verklaart u zich akkoord dat wij uw contactgegevens doorgeven aan een ander persoon in uw regio die eveneens geïnteresseerd is in carpooling /Wandeling.

Uw opmerking i.v.m. carpooling: (Hier kan u bijvoorbeeld aangeven hoeveel mensen u mee kunt nemen, enz...)

Ik wil gebruik maken van de shuttledienst van het station van Herentals naar Den Troon in Grobbendonk.
 
 

Wanneer u op de knop 'verzenden' klikt, worden uw gegevens doorgestuurd naar de Werkgroep Verder.




Na het doorsturen van dit formulier neemt de Werkgroep Verder, Nabestaanden na Zelfdoding uw gegevens op in haar adressenbestand. Indien u geen uitdrukkelijk bezwaar hebt, worden deze gegevens gebruikt om u op de hoogte te houden van de werking en enkel daarvoor. Zoals voorzien in de Wet op de Privacy van 8 december 1992 beschikt u over inzage- en verbeteringsrecht.

 

   
links boekenlijst terug naar homepage verder contact

forum

herinneringssite webwinkel
Kinderen Jongeren Volwassenen Helpers