1. Ik ben |
|
2. Ik ben nabestaande na de zelfdoding van mijn: |
Indien je verscheidene malen nabestaande werd en daaraan gekoppeld uiteenlopende ervaringen had, kun je ook meerdere vragenlijsten invullen. |
3. Het overlijden had plaats: |
|
4. Op het moment van de zelfdoding was ik zelf: |
|
5. Op het moment van het overlijden werkte ik als: |
Indien andere, specifieer hieronder:
|
en oefende ik mijn activiteiten uit: |
|
6. Hoofdactiviteit van het bedrijf: |
voor sectoren met een *, specifieer hieronder:
|
7. Aantal tewerkgestelde personen binnen het bedrijf: |
ca.
|
8. Plaats van tewerkstelling:
(Plaats van effectieve tewerkstelling, ook indien deze niet samenvalt met de maatschappelijke zetel) |
Indien buiten Vlaanderen, specifieer:
|
9. Mijn werkgever werd: |
Indien hij op de hoogte gebracht werd, door wie :
Indien door iemand anders, specifieer:
|
10. De allereerste reactie van mijn werkgever was als volgt: |
|
11.Vooraleer ik terug aan het werk ging, contacteerde (iemand namens) mijn werkgever mij: |
|
12. en dat vond ik |
|
13. De persoon die mijn namens de werkgever contacteerde, was: |
Indien andere, specifieer hieronder:
|
14. Tijdens de gesprekken kwamen volgende dingen aan bod (meerdere aanduidingen mogelijk): |
|
15. Bij dit gesprek heb ik volgende dingen gemist: |
|
16.Binnen mijn bedrijf/organisatie bestaan er richtlijnen, procedures m.b.t. opvang van en omgaan met werknemers die geconfronteerd worden met een zelfdoding. |
|